本文作者：云無心
本文編輯：odette
長久以來，人們都把脂肪當(dāng)作健康的“大敵”，尤其是飽和脂肪被認(rèn)為是心血管疾病的高風(fēng)險因素。世界衛(wèi)生組織（WHO）的指南是，脂肪的攝入應(yīng)該占每天總能量攝入的30%以下，飽和脂肪酸的攝入應(yīng)該在10%以下。
而最近《柳葉刀》雜志上發(fā)表的一項大型研究似乎“顛覆”了這一觀念。這項大型前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究（PURE）的結(jié)果顯示：脂肪不僅沒有增加死亡率和心血管疾病發(fā)生率，反而讓它們有所降低！
這個結(jié)果無疑讓食品行業(yè)和“吃貨”們很高興：今后不用控制脂肪尤其是飽和脂肪了？然而我們還是需要再一次強調(diào)：“最新研究”并不意味著“最后結(jié)論”。對于“健康食譜”，這項研究提供了新的信息和可能，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是“結(jié)論”。
圖片來源：123rf.com.cn正版圖片庫
這項研究到底說了什么？
這是一項前瞻性的大型隊列研究。研究者從世界5大洲的18個國家，選擇了高中低不同收入水平的地區(qū)，共招募了超過13.5萬名志愿者，通過統(tǒng)計他們的飲食習(xí)慣來計算營養(yǎng)組成，并在此后的多年（5.3至9.3年）中，追蹤他們的死亡以及心血管疾病發(fā)病情況。
基于對這些數(shù)據(jù)的分析，研究者在《柳葉刀》雜志上發(fā)表了兩篇論文。
一篇論文關(guān)于蔬菜、水果和豆類的影響，結(jié)果沒有新鮮的地方，大致就是每天總共4份左右（375到500克）這三類食物對健康好處明顯，進一步增加攝入量帶來的好處不大。
而另一篇論文則是關(guān)于脂肪和碳水化合物對心血管健康以及死亡率的影響。結(jié)果是，脂肪攝入量和種類，跟心血管疾病的發(fā)生率以及死亡風(fēng)險都不相關(guān)；與脂肪攝入量最低的那一組相比，攝入量最高的那組整體死亡率、中風(fēng)以及心血管疾病之外的死亡風(fēng)險還要低一些。而碳水化合物的影響則相反，碳水化合物攝入量高的那一組比最低的那一組，總體死亡率高28%，而心血管疾病發(fā)生率和導(dǎo)致的死亡率則沒有影響。
《柳葉刀》雜志的評論：
關(guān)鍵問題并未解決
在發(fā)表這兩篇論文的同時，《柳葉刀》雜志還發(fā)表了一篇評論，認(rèn)為這項研究“挑戰(zhàn)了健康飲食的定義，但關(guān)鍵問題并沒有解決"。
在這篇評論中，作者認(rèn)為這項PURE研究的價值在于，補充了中低收入地區(qū)飲食與健康的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，加深了“飲食與健康”這個問題的復(fù)雜性。但是，評論作者并沒有贊同研究者的結(jié)論，而是指出了以下三點：
第一，在這項研究中，飽和脂肪和單不飽和脂肪的主要來源是動物食品（肉和奶制品）。除了脂肪之外，這些食品也是鋅、鐵、維生素K、維生素B12等微量成分的良好來源。而在脂肪攝入量低（從而碳水化合物攝入量高）的人群中，這些營養(yǎng)成分的攝入可能是不足的。所以，“脂肪降低死亡率”這個調(diào)查結(jié)果，還有一種可能的解釋就是“富含脂肪的這些食物營養(yǎng)密度高，解決了這些食物攝入量低的人群某些微量營養(yǎng)成分的缺乏”。
第二，在這兩篇論文中，一篇的結(jié)論是“碳水化合物攝入量高增加了死亡率”，另一篇的結(jié)論是“蔬菜、水果、豆類攝入量高降低了死亡率”。但是，蔬菜、水果和豆類，都富含碳水化合物。也就是說，不同種類的碳水化合物對于健康的影響需要分開討論，比如添加糖、精制碳水化合物和粗糧。
不同種類的碳水化合物對健康的影響需要分開討論。圖片來源：123rf.com.cn正版圖片庫
第三，混雜因素會影響到結(jié)果，尤其是人們的健康意識。比如在歐美發(fā)達(dá)地區(qū)，人們有更好的健康意識，從而可能有更多對健康有益的生活方式與行為習(xí)慣，比如遵守醫(yī)囑、合理的睡眠、控制飲酒、食用“推薦的食物”等等。而在低收入和中等收入地區(qū)，人們接受的健康生活指導(dǎo)會少一些。所以，評論作者認(rèn)為，人們的健康意識，可能是這項研究的一個非常重要的混雜因素。
我的看法：
混雜因素?zé)o法排除
飲食原則并未顛覆
《柳葉刀》上的專家評論雖然不是“科學(xué)界共識”，但在一定程度上也代表了雜志編輯部的看法，下面說說我的觀點。
首先，這項研究雖然人數(shù)多達(dá)13.5萬，涉及5個大洲18個國家，看起來很宏大，但對于討論食譜對于健康的影響，未必是一項好的研究。
我們知道，這種隊列研究的結(jié)果，只能發(fā)現(xiàn)“相關(guān)性”而不能建立“因果關(guān)系”。即便是相關(guān)性，其可靠程度也會受到混雜因素的影響。樣本來源越復(fù)雜，數(shù)據(jù)分析時需要排除的混雜因素就越多，結(jié)果的可靠性就越差。在各種流行病學(xué)調(diào)查方法中，“病例-對照”研究因為能夠最大程度地排除混雜因素，從而也能獲得更可靠的結(jié)果。
醫(yī)學(xué)研究分為很多類型，每種類型下又有多種細(xì)分，流行病學(xué)研究的諸多方法，得出的結(jié)果證據(jù)級別是不同的。原圖來源：Bernd, R., du Prel, J., Wachtlin, D., and Blettner, M. (2009). Types of Study in Medical Research. Deutsches Arzteblatt International, 106 (15), 262-268.
這項研究涉及到5個州18個國家，不同的經(jīng)濟發(fā)展水平，這也就意味著人種、氣候、環(huán)境、醫(yī)療條件、社會文化習(xí)慣等等對健康可能有影響的因素，幾乎不可能被排除。比如說，這項研究發(fā)現(xiàn)水果對于健康的影響，效果要比蔬菜好。這跟其他的研究和理論分析相左（水果中的微量營養(yǎng)成分蔬菜中往往更豐富，水果中往往有大量的糖），導(dǎo)致這一結(jié)果更可能的原因在于：吃水果多的人群，往往是經(jīng)濟狀況更好的人群，因而醫(yī)療等其他條件也更好；而吃蔬菜多的，可能很多是貧困地區(qū)的低收入人群，其他方面的生活條件也比較差。
數(shù)據(jù)體現(xiàn)的死亡率差異，到底是因為所統(tǒng)計的飲食因素導(dǎo)致，還是這些“混雜因素”的不同所導(dǎo)致的，也就有很大的不確定性。也就是說，如果調(diào)查的目的是探索營養(yǎng)組成對于健康的影響，那么這種多樣化的樣本反倒不利于得出可靠的結(jié)論。
其次，在這項研究的結(jié)果中，脂肪對于死亡率以及心血管疾病發(fā)生率的影響，有統(tǒng)計差異的結(jié)果都是與超出了飲食推薦范圍的人群來比較。中國居民膳食指南中推薦的脂肪供能比為20%~30%，這項研究發(fā)現(xiàn)符合這一要求的人群死亡率要比另外兩組脂肪攝入少的人群低，然而，后兩組人群的脂肪供能比中位數(shù)分別為8.7%和14.5%，算是營養(yǎng)不良了。
最后，飲食不是單一變量，脂肪、碳水化合物和脂肪，三者構(gòu)成“宏量營養(yǎng)”。這一種攝入得多，那么另外兩種就必然攝入得少。比如這項研究的數(shù)據(jù)中，攝入碳水化合物最高的組，碳水化合物供能比的中位數(shù)是77%。這就意味著蛋白質(zhì)和脂肪加起來的供能比才23%，不可能滿足人體的基本需求。而脂肪和蛋白質(zhì)所附帶的那些微量營養(yǎng)成分，自然也就會不足。也就是說，這個組的人群不僅僅能是“碳水化合物多”，可能同時也是“蛋白質(zhì)不足”“脂肪不足”“某些微量元素不足”。背鍋的，到底該是誰呢？
今后應(yīng)該怎么吃
以前，“健康飲食”的理念比較統(tǒng)一，不管是WHO還是中國或者美國的膳食指南，都是建議控制脂肪，多吃蔬菜。營養(yǎng)師們討論“健康飲食”，往往也是以“控制糖”為重要標(biāo)準(zhǔn)。而現(xiàn)在，《柳葉刀》這種頂級醫(yī)學(xué)雜志說“多吃脂肪能降低死亡率”，不禁讓人風(fēng)中凌亂。今后的飯，該怎么吃呢？
基本的健康飲食原則不會因此改變。圖片來源：123rf.com.cn正版圖片庫
實際上，飲食指南中所說的“少油”，是針對目前許多人脂肪攝入量已經(jīng)很高的現(xiàn)狀而言的。歐美膳食指南推薦“控制脂肪”，也是因為脂肪攝入量過高。但是，“控制”并不意味著“越低越好”。脂肪本身也是人體必需的營養(yǎng)成分，中國居民膳食指南推薦每天的烹飪用油控制到25~30克，加上食材中自帶的脂肪，就是比較合理的范圍。我們說選擇食品的時候盡量選營養(yǎng)標(biāo)簽中脂肪含量低的，并不意味著食譜中的脂肪越低越好，而是因為有很多脂肪我們無法避免而總量又高，所以需要在能夠選擇的地方降低攝入量。而對于那些貧困地區(qū)天天清湯寡水的人群，“高脂肪”的食品反而是應(yīng)該選擇的。
蛋白質(zhì)是至關(guān)重要的營養(yǎng)成分，按照每公斤1.2克蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)，每天的攝入量約為60~90克。這些蛋白質(zhì)，可以來源于肉、蛋、奶、豆等。
除了脂肪和蛋白質(zhì)，剩下的熱量就是碳水化合物的了。中國的膳食指南建議是碳水化合物占能比為55%~65%，差不多也就是除去蛋白質(zhì)和脂肪剩下的能量。需要注意的是，同是碳水化合物，糖、精制淀粉、粗糧和膳食纖維對于健康的影響是不同的。糖和精制淀粉應(yīng)該盡量控制，而讓蔬菜、水果和粗糧去占據(jù)碳水化合物的份額，才是健康的選擇。