美國當(dāng)?shù)貢r間2016年5月25日，在第25屆AACE“2016減肥藥物的臨床使用”專題上，AACE肥胖科學(xué)委員會主席W. Timothy Garvey博士對2016年AACE/ACE發(fā)布的《肥胖患者綜合治療臨床實(shí)踐指南》1的藥物治療部分進(jìn)行了精彩解讀，發(fā)表了題為《將肥胖作為一種內(nèi)分泌疾病進(jìn)行治療（Management of obesity as an endocrine disease）》的專題報告。Garvey博士簡要介紹了內(nèi)分泌系統(tǒng)在肥胖中的作用，以及肥胖人群更難減重的生理機(jī)制。此外，在肥胖的藥物治療方面，應(yīng)遵循“以并發(fā)癥為中心”的治療模式。
1、肥胖者減肥更困難
盡管限制飲食常?？梢赃_(dá)到減肥的效果，但從長期來看，大部分節(jié)食者無法保持減肥成果，體重反彈成為普遍現(xiàn)象2。為了探究節(jié)食減肥失敗的原因，Garvey博士深入解析肥胖者的生理學(xué)機(jī)制后指出——“肥胖”具有“保護(hù)肥胖”的特點(diǎn)。
肥胖者的生理調(diào)節(jié)機(jī)制可通過多種途徑來抵抗減肥，使機(jī)體維持較大的體重。正常情況下，調(diào)節(jié)食欲的下丘腦會受到“飽”信號和“餓”信號的雙重控制，能夠根據(jù)身體能量水平精巧地調(diào)節(jié)食欲。但在肥胖者體內(nèi)，通過多種內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)，下丘腦感知“飽”信號的能力會顯著下降，而感知“餓”信號的能力卻會提升，兩者相加的結(jié)果是肥胖者更容易感覺到饑餓，也更想進(jìn)食，這就是“肥胖保護(hù)肥胖”的病理生理學(xué)現(xiàn)象，也是肥胖者難以維持減肥效果的原因2。
因此內(nèi)分泌醫(yī)生應(yīng)該了解，盡管肥胖可以通過改變個人行為來部分預(yù)防和逆轉(zhuǎn)，但當(dāng)這種疾病具有超越個人意志的遺傳和神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)時，還需要更全面、科學(xué)和深入的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施，例如使用減肥藥物。
2、“以并發(fā)癥為中心”的藥物治療模式
2015年，FDA批準(zhǔn)了8種減重藥物（包括3種短期用藥和5種長期用藥）用于超重或肥胖患者。但因短期用藥缺乏對患者健康長期獲益的科學(xué)證據(jù)，故AACE僅推薦5種長期用藥：奧利司他，復(fù)方苯丁胺/托吡酯緩釋劑、氯卡色林、納曲酮/安非他酮和利拉魯肽1, 適用于BMI≥ 30的患者，或BMI ≥ 27且至少有一種肥胖相關(guān)并發(fā)癥（如高血壓、2型糖尿病或高脂血癥）的患者。值得注意的是，也正因這些藥物作用機(jī)制的特點(diǎn)，難免會發(fā)生胃腸道、心血管和精神系統(tǒng)的不良反應(yīng)。
這些藥物雖被批準(zhǔn)，但臨床應(yīng)用仍不廣泛。因此，2015年美國內(nèi)分泌學(xué)會（TES）發(fā)布的《肥胖藥物治療指南》3建議定期評估減肥藥的安全性和療效：在服藥最初3個月，至少每月評估1次，以后每3個月評估1次。若減重藥物安全有效（3個月內(nèi)體重減少 > 5%），建議繼續(xù)使用，否則應(yīng)停藥或換藥。尤其是針對需要胰島素治療的 2 型糖尿病合并肥胖的患者，建議加用以下至少一種藥物：二甲雙胍、普蘭林肽或者 GLP-1 受體激動劑等，目的是減少胰島素帶來的體重增加。同時，該類患者應(yīng)優(yōu)先考慮使用基礎(chǔ)胰島素。
對于肥胖的藥物治療，宜遵循2016年AACE/ACE發(fā)布的《肥胖患者綜合治療臨床實(shí)踐指南》1中“以并發(fā)癥為中心”的治療模式。除了在肥胖的篩查和診斷分級中將肥胖相關(guān)并發(fā)癥作為重要考量外，在治療藥物的選擇上，也需要考慮預(yù)防和治療并發(fā)癥，而非僅僅考慮藥物的減重作用。此外，藥物的減重外獲益也是臨床醫(yī)生選擇減肥用藥時需要考慮的因素。
本屆AACE年會推薦的5種減肥藥物的特點(diǎn)總結(jié)如下：
(May 25th, W22, 1:00 pm – 5:00 pm. W. Timothy Garvey, Management of obesity as an endocrine disease)
1.Garvey, W.T, et al., AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR COMPREHENSIVE MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY - EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract, 2016.
2.Sumithran, P. and J. Proietto, The defence of body weight: a physiological basis for weight regain after weight loss. Clin Sci (Lond), 2013. 124(4): p. 231-41.
3.Caroline M. Apovian, L.J.A.D, Pharmacological Management of Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2015. 2(100): p. 342–362